回应市民关切，市医保局推动主题教育走深走实

传递医保“好声音” 12393热线建设显成效

□南京日报/紫金山新闻记者蒋晓春

(资料图)

7×24小时全天候服务热线，每日接听电话2000余人次，来电等待时长大幅缩短……当前，南京市医保局正在积极推动主题教育走深走实，聚焦民生之关切，明确提出破除12393医保热线接通率低问题。通过推进12393医保热线建设，讲好党和政府的“好政策”，传递南京医保的“好声音”，架起与参保群众之间的“连心桥”。

“长期外派工作，异地就医怎么办理？”“个人账户划账标准是什么？”“门诊统筹待遇能否在定点零售药店使用？”“血液透析门特待遇是什么？”……近年来，医保新政策出台多，内容具体，专业性强，市民关切多，咨询量大。

2022年3月1日开通试运行时，作为全市医保“总客服”，在市政务办的支持下，为12393热线开辟了“医保专区”，设了10个人工坐席，配备了13名话务人员，需面向全市近900万参保群众提供医疗保障综合咨询服务，热线服务供给能力难以满足需求。市民反映电话难打通、等待时间长的问题突出。

百姓有所呼，医保实时应。在今年开展的主题教育中，市医保局调查研究直奔问题去，以解决问题为根本目的，精心设计以学促干攻坚克难行动方案，明确提出要破除12393医保热线接通率低的问题，推进医保热线建设。

在市委、市政府大力支持下，在市委编办、市财政局和市政务办的助力下，市医保局申请到了专项经费，投入到12393热线的建设。今年4月以来，12393热线人工坐席增加至60个，话务人员增至88人，人工接通率稳步上升。同时，与市政府12345热线“双号并行、一号响应”，每日通过12345热线转接市民来电100余通，及时响应群众诉求。选派业务骨干驻点12345热线的医保企业服务专区，为企业提供高效服务。电话难打通问题初步解决。

和其他服务热线不同，12393除了记录市民反映的问题，还要以在线解答的形式直接办理医保咨询诉求。市民反映问题时，话务员能不能快速抓准问题，能不能在最短时间内给出准确详尽的解释，这十分考验热线的服务水平。

医保政策条款细，背后的业务部门多，涉及面广，12393每周采集梳理问题，分析研判，及时进行业务培训，帮助话务员提升知识储备。邀请各业务处室负责人开设讲座，进行集中学习式培训，为话务员讲解参保登记、公共服务等医保政策，保证热线答复和线下经办，信息同步。

今年1月1日起，我市开始实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制，职工医保个人账户资金在支付本人自付费用的基础上，还可以实现家庭成员的共济。新政出来后，很多市民不会操作，12393热线成为政策咨询的第一个“窗口”。一位正带着孩子在医院看病的家长着急地打进热线，想用家长的个人账户余额支付孩子的医疗费用，12393热线引导市民使用“南京医保”微信公众号建立了医保家庭账户，并将孩子添加进家庭账户当中，指导其完成家庭账户转账，随后家长成功在医院用家庭账户中的余额为孩子进行了医疗费用的结算。

一位慢性病患者焦急的来电咨询，在网络上看到一个视频说“从今年开始没有门诊慢性病了”。他患有高血压，需长期服药，担心自己的门诊慢性病待遇被取消，今后看病需要自费。12393热线接到市民来电后，首先安抚了市民的情绪，并详细解释了新的门诊共济政策。高血压这一类慢性病按照新政策已经并入门诊统筹，其医保待遇不但没有受到影响，按照现行门诊待遇政策反而有所提升，以往必须去门慢定点医院就医，现在可以按照门诊要求去任意医保定点医疗机构就医并享受相应医保待遇。详细的政策解释彻底打消了这位市民的疑虑。

医保热线有个特点，一旦遇到新政策发布或者平台信息升级等重大节点时，咨询量会暴增。“市民着急咨询，一次打不进来，歇一歇再打，反复多次，热线过‘热’，就会形成来电积压，等待时间一长，市民体验感就不好。如何通过精细化管理来提升热线能力，这是我们一直在研究的课题。”南京市12393热线相关负责人介绍。

“把常见的、简单的、流程性的咨询用智能化方式来解决。”相关负责人介绍，4月28日，12393热线正式开通运行，新上线的智能客服，设计之初充分考虑每个电话按键的功能，丰富自助语音的医保政策和业务经办的覆盖面，收录了200多条信息，内容涵盖了异地就医、医疗报销、单位及个人参保、职工医保门诊共济等高频类问题，通过机器人引导式的提问，调用“医保知识库”内的信息储备来解答参保群众的问题。

下一步，南京市医保局将在推动12393热线运行标准化、诉求回应规范化、群众办事便捷化上下功夫，以新的服务效能来承载我市医保高质量发展的新要求。